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健康保险消费需求激增 投保理赔需防“坑”

作者: 分类:健康险

2019-12-05 10:48:28

  近年来,互联网健康险业务持续逆势高速增长,2018年实现保费收入122.9亿元,同比增长达108.3%。健康险市场“引爆”的背后,是公众对于商业健康保险需求的显著增加。不过,对于该险种,目前仍存在部分误区。相较于其他险种,健康保险在投保与理赔方面,有哪些问题需要留意?是否可能存在相关风险?

  理赔 妥善保管发票或结算单

  在申请费用补偿型医疗保险理赔时,消费者由于发票遗失,或者还需要通过其他渠道申请赔付等原因,未将发票提供给保险公司,导致资料不全无法正常获得保险赔偿。近期,上海银保监局披露了相关情况。

  对此,上海银保监局提示保险消费者,在购买健康险产品前,首先要认清产品性质,了解费用补偿与定额给付差异。

  目前市场上常见的健康保险产品主要有疾病保险和医疗保险,其中,疾病保险,如重大疾病保险以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件,不同公司的保险产品条款对“疾病的发生”有具体约定,且对是否属于保险责任可能附加其他必要条件;医疗保险则以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。

  需要留意的是,疾病保险通常是定额给付的,与被保险人实际医疗费用支出金额并无直接关联。医疗保险则分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险遵循保险的损失补偿原则,即被保险人可获得的补偿,仅以遭受的实际损失为限(在保额之内),如果同一笔医疗费用,消费者已经通过社保、新农合或其他保险公司等第三方获得补偿,则不可通过该保险重复获得已补偿医疗费用部分,否则就违背了该保险的损失补偿原则。

  由于健康保险理赔时对医疗费用发票的要求不相同,为了避免理赔时发生不必要的纠纷和障碍,上海银保监局提示,务必妥善保存发票或结算单(分割单)等原件。

  健康保险理赔通常需要就医记录(病历)、化验报告、医生诊断书等理赔材料。重大疾病保险等疾病保险理赔时一般无需与疾病治疗相关的医疗费用发票,但费用补偿型医疗保险理赔时需要依据医院出具的医疗费用发票确定损失金额。目前,受客观条件限制,上述理赔材料或单证主要由被保险人在索赔时提供,保险公司在扣除被保险人从其他渠道已经获赔的金额后综合确定赔偿金额,一旦上述某项理赔材料或单证缺失,则可能无法正常获得理赔。

  为了保障自身合法权益,保险消费者应在就医后妥善保管上述材料或单证,如果已在社保、新农合或其他保险公司结算过且发票已上交的,应注意留存复印件并加盖上述单位公章,部分保险公司应消费者需求可归还批注后的发票原件,同时应保留社保结算单或保险理赔分割单原件,以便继续申请剩余医疗费用补偿。

  投保 理性选择避免重复保险

  目前互联网健康险中,给付型的消费型重大疾病保险及“百万医疗险”等报销型高保额医疗保险是最受市场欢迎的主力险种。

  那么,在具体投保时,需要留意哪些问题?对此,保险人士提醒,应理性选择投保费用补偿型医疗保险,避免重复保险。“费用补偿型医疗保险并非越多越好,消费者在投保费用补偿型医疗保险时应先对自身已有的医疗保险保障有一个全面的认识,如产品类型、保险责任、赔付比例和保险金额等,然后再进行理性选择,避免投保费用补偿型医疗保险过剩,形成不必要的浪费。”

  与此同时,在购买人身保险产品时,保险消费者需要如实告知健康状况,不轻信销售误导,避免在发生保险事故后出现理赔纠纷,以维护自身合法权益。保险机构主要采用书面方式询问被保险人健康状况。保险消费者需要客观地填写健康状况问卷等,如确因时间久远等记不清某些健康情况,请及时查询就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料,避免因健康状况告知不准确,影响保险合同效力。

  另一方面,对于通过互联网购买的短期健康险产品到期后不予续保等问题,保险人士表示,目前网销短期健康保险的合同中虽然对续保做出了相应的约定,满足条件的消费者在保险期间届满时,可以向保险公司申请继续投保,但这并不等同于保证续保。消费者在购买保险期间在一年及以下的互联网短期健康保险产品时,应注意此类产品不含有保证续保条款。消费者在投保此类产品时,应仔细阅读保险合同中关于保障期限和续保条款等内容,确认保险期间,了解产品属性,根据自身的保障需求选择购买相适应的健康保险产品。

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